2025. 3. 26. 17:16ㆍ의료윤리
가. 보험급여와 관련된 분배문제
우리나라는 사회보험 성격의 의료보험을 채택하고 있으며 1980년부터 봉급생활자를 대상으로 하는 직장 의료보험. 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험, 그리고 자영업자와 농어촌 주민을 대상으로 하는 지역의료보험으로 구분하여 운영해 왔다.
그러다가 1996년 10월부터 227개 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교 의료보험관리공단이 하나로 통합되어 국민의료보험관리공단으로 출범하였다. 이어서 2000년부터는 직장 의료보험까지 통합하여 국민건강보험관리공단으로 운영되고 있다. 진료비 청구심사는 신설된 건강보험심사평가원에서 담당하고 있다.
의료보험의 급여는 피보험자와 피부양자의 질병, 부상, 분만 또는 사망에 대하여 의료보험자가 의료서비스 또는 현금(출산비, 요양비, 장제비 등)을 제공하는 것이다.
요양급여는 질병 또는 부상으로 진료를 받아야 할 경우, 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치, 수술, 기타의 재료, 의료시설에의 수용, 간호, 이송 등에 관한 급여를 말한다. 급여일 수는 연간 330일 이내로 제한되다가 2000년부터 1 년 내로 확대되었다. 요양기간은 입원 일수, 내원 일수, 투약 일수 등을 합산한다. 예를 들어, 입원을 150일간 하고 외래이용을 30일 하면 180일이 된다.
분만급여는 의료기관에서 분만할 때 세대 당 생존자녀 2명에 한해 현물급여(의료서비스)를 한다. 분만은 진료지역에 구애되지 않고 어느 지역에서나 급여를 받을 수 있는 것이 특징이다.
요양비는 피보험자나 피부양자가 긴급, 기타 부득이한 사유( 응급, 출장, 여행 등)로 인해 의료보험 지정요양기관 이외에서 요양을 받았을 때, 요양급여에 상당하는 금액을 사후에 현금으로 피보험자 또는 피부양자에게 지급하는 것이다.
출산비는 피보험자나 피부양자인 배우자가 요양취급기관 이외의 장소에서 분만함으로써 분만급여를 받지 못한 경우, 분만급여에 상당하는 금액을 현금으로 지급하는 것이다. 예를 들어 친정집에서 분만하거나 병원에 가는 도중 차 안에서 분만하였을 때에는 출산비를 받는다. 장제비는 피보험자나 피부양자가 사망한 때 장제를 행하는 자에게 현금으로 지급하는 것으로 1999년에는 피보험자 30만 원, 피부양자 20만 원의 장제비가 지급되었다.
한방의료보험 급여는 1987년부터 전국 한방요양기관에서 시행되고 있는데 진찰, 56가지 기준처방에 의한 약제. 침구, 부황 등의 시술, 입원, 간호, 이송 등에 대하여 급여한다.
약국의료보험은 1989년부터 시행되고 있는데 1회 조제에 4품목 이내, 7일 이내로 한정하고 있다. 약국에서의 투약 일수도 요양급여기간에 합산된다.
한편, 요양급여를 하면서 질병과 부상의 치료목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등은 보험급여에서 제외된다(미용목적의 성형수술 등). 상급병실(1인실, 2인실 등)을 이용할 경우, 기준 병실과의 차액은 본인이 부담하되 다만 환자 진료상 부득이한 경우(예:전염병)상급병실에 입원한 경우에는 상급 병실료 차액을 징수할 수 없다.
급여가 제한되는 경우에는 범죄행위에 기인한 경우, 고의사고, 다른 법령에 따른 급여 시(예:산재보험) 등이 있다. 같은 기간 내 양방과 한방의 요양급여를 겸하여 받았을 때에는 진료비가 많은 쪽의 진료비(보험자 부담금) 전액을 당해 수신자로부터 부당이익금으로 징수한다.
우리나라의 의료보험은 1977년에 시작하여 12년 후인 1989년에 전 국민이 가입할 수 있게 되었는데, 이는 세계적으로도 유례없는 일이다. 그리하여 모든 국민이 필요할 때 의료를 손쉽게 이용할 수 있게 되었다는 점에서 일단 긍정적으로 평가할 수 있다. 그러나 의료자원의 공정한 분배라는 측면에서 몇 가지 개선되어야 할 점들이 남아 있다.
첫째, 현재의 진료보험의 성격에서 벗어나 진정한 의미에서의 의료보험이 되도록 급여 체계를 정비할 필요가 있다. 병이 났을 때 진료하는 수준을 탈피하여 건강유지와 중진을 도모할 수 있는 의료보험이 바람직하다.
둘째, 의료보험제도는 국민의 욕구충족뿐만 아니라 의료인 측면에서도 만족할 만하여야 하는데 현재 여건은 의료산업의 위축을 촉진하고 있다. 의료기관에 대한 적절한 보상은 확대 재생산을 꾀하고 의료의 향상을 가져오는 지름길임을 잊어서는 안 될 것이다.