2025. 3. 11. 14:16ㆍ의료윤리
1. 온정적 간섭주의와 환자의 자기 결정권의 충돌
특정 종교인이 수혈을 거부하고 있다고 해 보자. 수혈하지 않으면 생명이 위태로 올 것이라는 판단이 섰을 경우, 강제 수혈을 해야 하는가? 평소 불치병에 걸리면 자살할 것이라 말해왔던 환자에게 불치병 진단이 내려졌을 경우, 사실을 알려야 하는가? 부작용이 밝혀지지 않은 새로운 치료법에 환자가 실험대상으로 자원했을 경우, 환자의 의사를 존중해야 하는가?
위의 물음에 대하여 크게 두 가지 반응을 보일 수 있을 것이다. 첫째, 환자가 판단 능력이 있는 성인일 경우라면 선택은 본인 몫이라는 입장을 취할 수 있을 것이다. 한편, 환자 자신에게 해가 될 것이므로, 환자의 자기 결정권에 제한을 가할 수 있다는 입장을 취할 수도 있을 것이다.
전자의 입장은 곧 자율성 존중원칙(principle of respect for autonomy)이 온정적 간섭주의(paternalism)에 우선한다는 입장으로 이해될 수 있으며, 후자의 입장은 온정적 간섭주의가 자율성 존중원칙에 우선한다는 입장으로 이해될 수 있다. 온정적 간섭주의가 정당화될 수 있다면, 혹은 온정적 간섭주의가 자율성 존중 원칙에 우선한다면, 그 근거는 어디에 있는가? 이 물음에 대한 답변은 선행원칙이 온정적 간섭주의의 기저를 이루고 있다는 데서 찾을 수 있다.
라틴어 pater(father)에서 유래된 온정적 간섭주의는 아버지와 자식의 관계를 상징한다. 미성년 자녀의 신상에 관한 결정은 인생경험이 풍부한 아버지가 대신 내려야 한다는 데 무리가 없어 보인다. ＂ 부모가 자식의 행복을 위해 자식에게 이익이 되는 것을 강요하듯이 당사자의 의사와 무관하게 타인의 선을 증진시켜야 한다＂는 사전적 의미를 지닌 온정적 간섭주의는 넓게 보아 ＂ X자신의 이익을 위하여 X의 자유 혹은 다른 권리를 박탈하는 것이 정당화될 수 있다＂라고 정의될 수 있다. 이렇듯 온정적 간섭주의를 구성하고 있는 두 요소로서 ＂ 타인의 동의를 구하지 않거나 타인의 의사를 무시하는 행위＂ 그리고 ＂ 타인의 복지를 증진시키는 데 그 동기가 있는 행위＂를 들 수 있다.
우리는 이미 온정적 간섭주의에 근거하여 개인의 자유를 제한하는 실제 사례를 어렵지 않게 찾아볼 수 있다. 가령 12세 미만 아동의 병원문병을, 그리고 미성년자의 흡연을 금지하고 있으며, 자동차 또는 모터사이클 운전자를 위하여 안전벨트 착용과 헬멧 착용을 의무화하고 있다. 또한, 마약사용을 법적으로 금지하고 있으며, 약물 오남용을 막기 위하여 처방 없이는 구입할 수 없는 약품을 분류하고 있다.
의료윤리적 측면에서 본다면 환자의 이익을 증진시키기 위하여 또는 환자에게 발생한 해를 제거하거나 발생될 피해를 예방할 목적으로 환자의 동의 없이 환자가 바라는 바를 무시하는 것을 온정적 간섭주의의 핵심내용으로 이해할 수 있다. 예컨대 질병이 환자의 판단에 영향을 줄 수 있다는 점에서, 환자 자신을 위하여 치료에 관한 모든 결정을 전문 지식을 갖춘 의사의 판단에 맡겨야 한다는 전통적인 견해를 그 한 예로 들 수 있다.
일반적으로 온정적 간접주의는 약한 형태와 강한 형태로 분류된다. 전자에 타르면 P의 비자의적인 행위로 P가 입게 될 해를 예방하기 위하여 P의 자기 결정권을 제한하는 것이 정당화될 수 않으면, 않으면 비록 P의 결정이 자의적인 것이라 하더라도 그것이 P에게 해가 되거나 득이 되지 않는다면 P의 자기 결정권을 제한하는 것이 정당화될 수 있다도 말한다.
자해행위를 할 소지가 있는 환자를 강제로 정신상담을 받게 하거나 수용하는 것이(물론 논란이 소지가 전혀 없다고 볼 수는 없으나) 정당화될 수 있다고 보아야 하며, 않으면 그들의 신상에 대한 결정권이 부모에게 있음을 인정해야 할 것이다. 또한, 미성년자의 혼인, 흡연, 음주 등에 대한 법적 제재 역시 정당하다고 보아야 한다. 이렇듯 약한 온정적 간접주의가 정당화될 수 있음은 비교적 명백하며, 그 이유로 상대의 자기 결정권을 박탈했다고 보기 어렵다는 설명이 가능하다.
강한 온정적 간접주의는 어떠한가? 강한 온정적 간섭주의를 위와 같이 정의할 때, 그것이 정당화될 수 있다는 맡은 곧 판단능력이 있는 성인의 자기 결정권을 박탈하는 것이 정당화될 수 있다는 것을 의미한다는 데, 논란의 소지가 있다. 다시 말해서, 누구도 자신의 자율성이 제약받기를 원하지 않는 만큼 타인의 자율성을 존중해야 한다는 것이 강한 온정적 간섭주의가 쟁점이 되는 이유를 설명해 주고 있다. 그뿐만 아니라 판단능력이 있는 타인에 대한 어떤 결정이 과연 그(녀)를 위한 결정인지의 여부를 판단하는 것이 용의치 않다면, 강한 온정적 간섭주의는 또 다른 어려움에 처하게 된다.
즉, 그에 대한 판단이 명확하지 않을 경우 타인의 자율성에 대하여 간섭할 수 있는 근거를 잃게 된다는 점에서, 강한 온정적 간섭주의는 어려움에 처하게 된다.
그에 대한 명확한 판단이 가능한 것인가? 개인마다 가치기준이 다를 수 있다는 점에서 긍정적인 답변을 기대하기는 어렵다. 가령 의사와 환자의 가치관이 다를 수 있다는 점에 서, 자신의 가치기준을 환자에게 강요할 권리가 의사에게 있다고 볼 수 없다. 물론 의사가 환자의 병리학적 상태에 대하여 가장 잘 알고 있음은 부인할 수 없다. 따라서 의료기술상 환자에게 이익이 되는 것이 무엇인지를 의사가 가장 잘 알고 있다고 보아야 한다. 그러나 그것이 환자의 전반적인 이익에 부합되는 것이 무엇인지를 의사가 가장 잘 알고 있음을 의미하지는 않는다.
자궁이나 유방절제술 혹은 수족 절제술의 경우를 생각해 보자. 수술은 환자의 생에 지대한 영향을 끼친다는 점에서, 수술결정이 끼치는 영향에 대해서 가장 잘 아는 사람이 의사라고 볼 수 없다. 즉, 환자의 전반적인 이익에 부합되는 것이 무엇인지는 치료주체인 환자 자신이 가장 잘 알고 있다고 보아야 한다. 이렇듯 의료결정에 있어 강한 온정적 간섭주의가 정당화될 수 있다고 보는 것은 의사의 역할을 지나치게 강조하는 반면 환자의 자기 결정권의 비중을 지나치게 축소하고 있음을 의미한다.
그렇다면 타인의 이익에 부합되는 결정임이 비교적 명확한 경우는 어떠한가?
이와 같은 경우에서 온정적 간섭주의의 정당화 근거로 앞서 제시한 안전벨트 사례 등을 생각할 수 있을 것이다. 즉 그들이 정당화될 수 있다는 것이 온정적 간섭주의가 정당화될 수 있음을 보여준다는 견해를 보일 수 있다. 그러나 위의 예 들을 강한 온정적 간섭주의에 대한 결정적인 정당화 근거로 보기는 어렵다. 위의 예들이 단지 강한 온정적 간섭주의만이 적용된 사례라면(강한 온정적 간섭주의가 정당화될 수 있음을 보여주고 있다), 흡연 역시 법적으로 금지하는 것이 옳다고 보아야 할 것이다. 흡연이 흡연자의 건강에 해로움에도 불구하고 그 자체를 금지하기는 어렵다. 그렇다면 공공장소에서의 흡연을 금지할 수 있는 이유는 어디에 있는가? 공공장소에서의 흡연을 금지할 수 있는 가장 직접적인 이유로 그렇게 하는 것이 비흡연자의 소극적인 권리를 보호하는 길이라는 답변이 가능하다. 위의 답변으로부터 안전벨트 사례 등에 강한 온정적 간섭주의 이외에 어떤 원칙이 개입되었는지의 여부 몇 강한 온정적 간섭주의의 정당화 수위를 유추할 수 있다. 공공장소에서의 흡연을 금지하거나 방화법을 처벌하는 경우와 같이, 제삼자의 권리보호를 위하여 혹은 공공의 이익을 위하여 특정 개인의 자기 결정권을 박탈하는 것은 정당화될 수 있다고 보아야 한다.
특정인의 자기 결정권을 보호하는 것이 제삼자의 권리보호를 보호하는 것과 충돌할 경우 그 개인의 자율성에 제한을 가하는 것이 정당화될 수 있다고 보아야 한다. 바로 이러한 점이 안전벨트 사례 등에 ＂X로부터 다른 사람이 받게 될 해를 막기 위하여 X의 자유를 제한하는 것이 정당화될 수 있다＂는 위해 원칙(harm principle)이 적용되었음을, 그리고 제삼자의 소극적인 권리가 침해되지 않는 한도 내에서 개인의 자기 결정권이 보장될 수 있다는 것을 시사하고 있다. 다시 말해서, 특정인의 자기 결정권을 보호하는 것이 제삼자의 자기 결정권을 보호하는 것과 충돌하지 않는다면 그 특정인의 자기 결정권은 보호되어져야 하며, 위의 경우를 제외하고는 강한 온정적 간섭주의를 정당화시키기 어렵다는 것을 시사하고 있다. 이제 선행원칙 적용문제를 놓고 볼 때 가장 어려운 문제 중의 하나인 자살간섭 문제에 대하여 생각해 보기로 하자.